ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W:
ŚWIAT PROBLEMÓW MAJ 2017 NR 5(292) ROK 25
Joanna Malinowska,
psycholog, psychoterapeutka, Profilaktyczno – Rozwojowy Ośrodek Młodzieży i Dzieci PROM Łódź
Beata Morawska – Jóźwiak
psycholog, psychoterapeutka, dyrektor Profilaktyczno – Rozwojowego Ośrodka Młodzieży i Dzieci PROM Łódź
Doświadczać inaczej - praca z dziećmi z rodzin dysfunkcyjnych
Nawiązywanie kontaktu terapeutycznego
Relacja terapeutyczna uznawana za jeden z najważniejszych elementów doświadczenia w procesie terapii, ma szczególny charakter w pracy terapeutycznej z dziećmi i nastolatkami. Na pierwszym spotkaniu młody człowiek jest w towarzystwie jednego lub obojga rodziców lub opiekunów prawnych. Pierwsza konsultacja, która służy rozpoznaniu sytuacji problemowej, pozwala również sprawdzić, które osoby z rodziny są zainteresowane i mają możliwość podjąć dalszą współpracę z terapeutą. Pytanie o deklarowaną możliwość jest istotne w podejmowaniu współpracy z rodziną, w której jeden lub oboje z rodziców są uzależnieni od substancji psychoaktywnych. O ile w pracy z rodziną (kiedy decydujemy o terapii rodzinnej), w której nie występuje taka dysfunkcja, terapeuta może postulować uczestnictwo wszystkich członków rodziny, o tyle, takie wymaganie wobec rodziny z problemem uzależnienia rodziców, wiąże się z dużym ryzykiem zaniechania współpracy. Sprawdzamy możliwość współpracy, natomiast nie egzekwujemy jej w sposób bezwarunkowy. Doświadczenie pokazuje, że dzieci nastoletnie z rodzin, gdzie występuje dysfunkcja, są pacjentami wewnętrznie zmotywowanymi do poszukiwania i skorzystania z pomocy psychologicznej, co przekłada się na gotowość do podjęcia pracy indywidualnej z terapeutą. Jednak gotowość ta jest stabilizowana w sytuacji, gdy terapeuta ma możliwość informowania rodziców o kwestiach formalnych terapii, częstotliwości i celu spotkań. Z pierwszej konsultacji z nastolatkiem i jego rodziną, wyłaniają się więc dwie możliwości pracy terapeutycznej:
z udziałem wszystkich zainteresowanych członków systemu rodzinnego
z udziałem nastolatka zainteresowanego, z uwzględnieniem spotkań z rodzicem/rodzicami z inicjatywy nastolatka, rodziców albo terapeuty.
Pragnieniem rozwojowym nastolatka jest odróżnić się, istnieć odrębnie, być jednostką, w odróżnieniu od dominującej tożsamości rodziny. Rodzina dysfunkcyjna często przyjmuje ten indywidualizm bez większego oporu, członkowie rodziny są wręcz popychani w kierunku samodzielnego zaspokajania indywidualnych potrzeb. Jeżeli w gabinecie terapeutycznym jest możliwość utrzymania kontaktu z osobami z rodziny, może to być inwestycja w spójność tożsamości rodziny, co z kolei może sprzyjać bezpieczniejszej indywiduacji nastolatka. Pamiętając o tym, że często terapeuta pracuje z młodym człowiekiem, który sam zainicjował kontakt z ośrodkiem lub poradnią, który przejmuje odpowiedzialność nie tylko za własne życie, ale i za życie bliskich mu osób, podejmujemy interwencje (dotyczące warunków formalnych pomocy psychologicznej), które służą przejęciu odpowiedzialności przez innych członków rodziny.
Praca z emocjonalnością w oparciu o relację terapeutyczną
Młody pacjent z rodziny dysfunkcyjnej, który z własnej inicjatywy podejmuje kontakt terapeutyczny, jest w okresie adolescencji, jednak często przeżywa ten okres rozwojowy w odmienny sposób niż jego rówieśnicy z rodzin, które funkcjonują elastycznie i mają możliwość adekwatnego zaspokajanie potrzeb jej członków. Z jednej strony proces adolescencyjny wiąże się z koniecznością stawienia czoła wewnętrznej niestabilności, z drugiej strony rodzina dysfunkcjonalna generuje wiele sytuacji nieprzewidywalnych i niebezpiecznych. W takim kontekście, eksperymenty z nowymi relacjami lub sposobami zachowań (charakterystyczne dla okresu adolescencji), narażałyby młodych ludzi na zbyt wiele niebezpieczeństw. Z tego względu pozwolenie sobie na adolescencję może wydawać się nadmiernie ryzykowne. Tak więc mamy kontakt z osobą, która z dużym prawdopodobieństwem, funkcjonuje w sposób mozaikowaty. W pewnych obszarach młody człowiek posiada kompetencje osoby dorosłej, w innych funkcjonuje w sposób regresywny, konfrontuje się z potrzebami, których nie potrafi nazwać, a które domagają się natychmiastowego zaspokojenia, doświadcza zgeneralizowanych nieprzyjemnych stanów emocjonalnych, które paraliżują wolę i odbierają możliwość skutecznego działania. Istnieje dysonans pomiędzy poziomem funkcjonowania emocjonalnego i intelektualnego, emocje „nie doganiają” intelektu, informacje ze strony emocji (ze względu na swoją intensywność lub nieadekwatność) są tłumione, nie uwzględniane podczas decyzji o sposobie reagowania. Ten sposób jest raczej wymyślony, poprzedzony wnikliwą obserwacją innych i samoobserwacją. Przy takim zaangażowaniu myśli w proces kontrolowania swojego wizerunku, nie ma potwierdzenia ze strony emocji, odczuwany jest jedynie niepokój, który doprowadza do wyczerpania energii życiowej i przewlekłego zmęczenia, dominuje sztywność reagowania i nieustanne przekonania o inności, niedostosowaniu do otoczenia. Koncentracja na autokreacji uniemożliwia bycie w kontakcie ze swoja tożsamością tu i teraz, tym samym uniemożliwia samoakceptację i podejmowanie troskliwych zachowań wobec samego siebie. Podczas kontaktu w gabinecie terapeutycznym, z trudem dojrzewająca emocjonalność młodych pacjentów manifestuje się albo poprzez szybkie niwelowanie dystansu, wprost artykułowaną potrzebę bliskości i czułości, dążenie do przytulenia na przywitanie i pożegnanie albo poprzez sztywność emocjonalną, negowanie potrzeby doświadczania troski, odczuwania przyjemnych emocji, reagowanie dezaprobatą na okazywaną serdeczność, wyraźne stronienie od dotyku. Obie postawy manifestują trudność w obszarze przyjmowania i dawania troski i miłości, obie zakładają brak możliwości redukowania frustracji, pierwsza postawa generuje frustrację potrzeby niezależności, druga zaś frustrację potrzeby zależności. Obie postawy młodego pacjenta nie uwzględniają możliwości elastycznej reakcji ze strony terapeuty. Wycofanie w sytuacji zaproszenia do bliskości bądź ujawnienie serdeczności w sytuacji unikania pozytywnych doświadczeń emocjonalnych skutkuje uruchomieniem nieufności i reakcji obronnej przed rozwojem relacji terapeutycznej.
Wyzwaniem w pracy terapeutycznej jest więc znalezienie takiego sposobu bycia w relacji z młodym pacjentem, który będzie afirmatywny dla jego sposobu emocjonalnego reagowania (afirmacja jest tutaj rozumiana jako uznanie aktualnego sposobu reagowania za najlepszy z możliwych), a jednocześnie będzie uwzględniał autentyczność i emocjonalny komfort terapeuty. Czym jest afirmatywna relacja terapeuty z nastoletnim pacjentem, którego rodzina boryka się z dysfunkcjonalnością? Po pierwsze nie może ona być zaplanowana, afirmacja planowana tylko w oparciu o przekonanie intelektualne („dobrze jest mieć taką postawę”) traci swój potencjał wywierania wpływu. Postawa afirmatywna winna być świadomie podjęta, natomiast inicjowana jest przez zaciekawienie terapeuty doświadczeniem pacjenta, przez wdzięczność za okazane zaufanie, radość ze spotkania, współczucie w sytuacji, gdy młody człowiek sam poddaje się bardzo krytycznej ocenie i myślom autoagresywnym. Postawa afirmatywna rozwija się po kilku spotkaniach z pacjentem i jest konsekwencją poznawania sposobu przeżywania przez niego rzeczywistości. Młody pacjent zazwyczaj zaprasza terapeutę do tego, aby był on dostępny terapeutycznie, aby zapewnił o obecności i dodatkowo wierności temu zapewnieniu. U terapeuty może pojawić się obawa przed takim zapewnieniem, jednak potrzebna jest świadomość, jak jest ono ważne dla nastolatka. Podobnie ważna jest wiedza i pewność terapeuty odnośnie konkretnych sytuacji życiowych, nastolatek oczekuje od terapeuty wiedzy eksperckiej (tym bardziej, że sam posiada dużą zaradność w wielu sytuacjach codziennych, kompensuje w ten sposób deficyt zaradności bliskich dorosłych) , podobnie jak dziecko oczekuje takiej wiedzy od rodzica. To oczekiwanie zawiera gotowość terapeuty do podejmowania zdeterminowanych działań w sytuacji, gdy środowisko życia młodego pacjenta zagraża jego poczuciu bezpieczeństwa.
Chcieć, to móc?
Przebieg pracy terapeutycznej z osobami dorosłymi ukazuje, jak skuteczna dla realizacji celów terapii może być korekta przekonań na temat samego siebie, relacji oraz otaczającej rzeczywistości. Źródła tych względnie trwałych deformacji są ściśle związane z doświadczeniami z dzieciństwa, matrycami, na których osadza się myślenie dorosłych już osób, niezależne od poznawczego potencjału czy posiadanej wiedzy. Za taki stan rzeczy odpowiada globalny charakter myślenia (zakres deformacji) oraz wewnętrzny i na ogół mało precyzyjny werbalnie charakter procesu myślowego, co utrudnia identyfikację przekonań, najbardziej odpowiedzialnych za występowanie życiowych problemów.
Szczególną rolę pełni kontrola - stosunek do siły i zakresu własnych oddziaływań. Niewypowiadane przekonanie, że wpływ na decyzje jednej osoby oraz odpowiedzialność za jej myśli, samopoczucie i zachowania wynika z usilnych starań bliskich jej osób, implikuje postawy nacechowane ciągłymi próbami wywierania wpływu na innych, przy deklarowanej bezradności wobec własnych procesów i spraw. Obserwacja dysfunkcyjnych wzorców zachowań i ich powielanie jest w wydaniu dzieci szczególnie dramatyczne. Doświadczanie bezsilności i bezradności podczas prób uzdrawiania sytuacji rodzinnej, stanowi budulec negatywnego obrazu siebie: “za słabo się staram”, “jestem za głupi, bo nie wiem, co robić”, “nie można na mnie polegać, skoro tego nie przewidziałam”. Codzienne, pełne napięć doświadczenia współuzależnionych rodziców wzmacniają tego rodzaju przekonania u dzieci.
Brak oczekiwanych efektów po próbach zmiany rzeczywistości (zatrzymania picia, przemocy, złagodzenia konfliktów czy objawów chorób), prowadzi do konsekwencji w postaci utraty kontaktu ze sobą - własnymi emocjami, preferencjami, potrzebami oraz planami, na rzecz koncentracji na zachowaniach kompulsywnych np. grach komputerowych będących próbą rozładowania uogólnionego napięcia. Częstym doświadczeniem młodych pacjentów jest również dezorientacja w konfrontacji ze światem zewnętrznym, odmiennymi zasadami rządzącymi relacjami, stosowanymi sposobami rozwiązywania trudności czy regulowania emocji. Ustawiczna weryfikacja norm znów odsuwa uwagę od siebie, koncentrując ją na świecie zewnętrznym.
Z tej perspektywy, uzasadnione jest inicjowanie pracy korekcyjnej z dziećmi z rodzin dysfunkcyjnych od pogłębiania wiedzy na własny temat, koncentrowania percepcji na wewnętrznych procesach i nazywania ich odpowiednio: emocjami, myślami, przekonaniami i wyobrażeniami.
Praca z monologiem wewnętrznym
Niwelując wpływ poznawczych deformacji na funkcjonowanie nastoletnich pacjentów, warto rozpocząć od identyfikacji najczęściej powtarzających się, nawykowych stwierdzeń dotyczących samego siebie, innych osób oraz praw rządzących rzeczywistością społeczną. Uważny terapeuta, sam wychwytuje podczas spotkań, tego typu wypowiedzi dziecka, dopytuje o ich znaczenie, konfrontuje swoje spostrzeżenia z pacjentem, zachęcając go do obserwowania automatycznych myśli monologu wewnętrznego. Do tego celu, często wykorzystywany jest załącznik zawierający przykładowe stwierdzenia, wypisane na podstawie notatek z wcześniejszych procesów terapeutycznych. Każdy pacjent może przygotować własną listę, modyfikowaną spostrzeżeniami poczynionymi między jednym a kolejnym spotkaniem z terapeutą. Na tym etapie pracy, bardzo ważnym elementem jest edukacja, dzięki której dziecko może zobaczyć jakie konsekwencje wywołują nawykowo uruchamiane błędy w myśleniu:
generalizacje: “zawsze”, “nigdy”, “wszyscy”, “nikt”...
katastrofizowanie, przewidywanie negatywnego biegu zdarzeń
przecenianie znaczenia sytuacji trudnej: “jeśli mi się nie uda, to chyba tego nie przeżyję”
przecenianie swojej roli, nadodpowiedzialność, zamknięcie na pomoc: “sam muszę sobie z tym poradzić”
orzekanie o innych: “nikomu z nas się to nie podobało”
stwierdzenia bezosobowe: “przydałoby się to zrobić”
epitety i negatywne oceny pod własnym adresem
powinności: nadużywanie słowa “powinnam”, “muszę” w stosunku do “chcę” czy “potrzebuję”
porównania: “inni mają lepiej”
Podczas spotkań terapeutycznych, ważne jest zachowanie proporcji między tego rodzaju edukacją a reagowaniem na zgłaszane potrzeby pacjenta, wynikające z jego samopoczucia i aktualnych spraw. Priorytetem jest wszystko to, co wypływa ze zgłoszenia pacjenta, tak aby przebieg spotkań terapeutycznych stawał się dla niego potwierdzeniem, że jest zauważany, słyszalny, ważny...
Praca na materiale poznawczym rozpoczęta od identyfikacji niekorzystnego monologu wewnętrznego, wymaga w dalszej kolejności treningu świadomego zarządzania myślami - zatrzymywania negatywnych myśli oraz doświadczania wpływu na sposób interpretacji rzeczywistych zdarzeń. Każda sytuacja może być interpretowana w sposób korzystny, realistyczny lub zdeformowany, akcentujący negatywne aspekty. Młodzi pacjenci podając własne, z życia zaczerpnięte propozycje obu interpretacji, zyskują doświadczenie elastyczności myślenia i samokontroli.
Trening zatrzymywania myśli negatywnego monologu wewnętrznego odbywa się w oparciu o techniki behawioralne, dobrane do rozwojowych możliwości odbiorców: np. maskotki - stopery (przypominające o zatrzymywaniu negatywnych myśli) czy symboliczne rozstania z niekorzystnymi myślami np. rozsypanie na wiatr podartych karteczek z zapisanymi myślami.
Przebieg pracy korekcyjnej ma indywidualne tempo i zakres wprowadzanych zmian, co jest zależne od wielu czynników związanych z możliwościami i potrzebami dziecka oraz jego sytuacji rodzinnej. Nasze starania zmierzają jednak do wyposażenia pacjenta w umiejętność budowania adekwatnej i życzliwej koncepcji siebie. Nauka tworzenia afirmacji jest istotnym elementem pracy w tym obszarze i wyzwaniem terapeutycznym, o ile nie poprzestajemy na czysto formalnych zabiegach, których efektem są uniwersalne i powierzchowne teksty, spotykane nawet w przestrzeni publicznej.
Myślę, wyobrażam sobie, czuję....
Częstym nawykiem osób z rodzin dysfunkcyjnych jest posługiwanie się wyobrażeniami jakby były faktami. Jest to efekt niedoboru informacji, niejednoznaczności sytuacji oraz skojarzeń z wcześniejszymi doświadczeniami, w warunkach pełnego napięcia oczekiwania. Uczucia, których doświadczają młodzi pacjenci są efektem ich poznawczej aktywności a nie realnych sytuacji. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest ograniczenie kontaktów, pasywność, bilans emocjonalny obfitujący w uczucia niepokoju i lęku. W dalszej perspektywie powstaje przekonanie (myślenie magiczne), że doświadczanie tych uczuć może zabezpieczać pozytywny finał np. zdany egzamin (nader często spotykane u studentów!). Wyobrażane scenariusze dotyczą rzeczywistości fizycznej i społecznej, w obszarach nie zawsze umożliwiających uzyskanie informacji zwrotnych na drodze obserwacji np. “co ktoś sobie pomyśli?” Z tej perspektywy, niezbędna jest edukacja ujmująca zależności między interpretacjami rzeczywistości (myślami), rozbudowaniem ich (wyobrażenia) a trudnymi, emocjonalnymi doświadczeniami. Terapeuta zachęca do przerywania łańcucha procesów: sytuacja - myśl - wyobrażenia - emocje - zachowanie - skutki, poprzez konfrontowanie wyobrażeń z rzeczywistością, eksperymenty z interpretacjami rzeczywistości oraz relaksację w sytuacjach, gdy nieodzowne jest oczekiwanie na dalszy bieg zdarzeń. Tutaj szczególną rolę odgrywa postawa terapeuty - przewodnika, jego gotowość do podążania w kierunku zmian w tempie, które nadaje pacjent.
Bibliografia:
red. Anderson R., Dartington A., Przetrwać dojrzewanie. Zaburzenia okresu dojrzewania z perspektywy klinicznej. Oficyna Ingenium, Warszawa 2012
Grzegorzewska I., Odporność psychiczna dzieci alkoholików. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2013
Dudek M., Wybrane obszary dysfunkcjonalności rodziny. Maternus Media, Tychy 2010
Maciejewska B., Dzieci z rodzin z problemem alkoholowym - szansa na rozwój czy droga ku destrukcji? Nowa Szkoła 2013 nr 8, s. 48-53